Czym jest HCV (Wirusowe Zapalenie Wątroby typu C)?
HCV (Hepatitis C Virus) to wirus wywołujący wirusowe zapalenie wątroby typu C (WZW C). Jest to otoczkowy wirus RNA należący do rodziny Flaviviridae, rodzaju Hepacivirus, o średnicy około 60-70 nanometrów 1. Zbudowany jest z pojedynczej nici RNA otoczonej lipidową osłonką 2. Wirus HCV został zidentyfikowany stosunkowo niedawno – w 1989 roku przez zespół naukowców pod kierownictwem Michaela Houghtona, Harveya Altera oraz Charlesa Rice’a, którzy za to odkrycie otrzymali Nagrodę Nobla w 2020 roku 2.
Według danych Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), na świecie żyje około 71 milionów osób przewlekle zakażonych wirusem HCV, co stanowi około 1% światowej populacji 1. W Polsce odsetek zakażonych z obecnością HCV-RNA wynosi około 0,5%, co odpowiada liczbie 165 tysięcy osób 1. Niepokojącym faktem jest to, że większość zakażonych nie jest świadoma swojego stanu 1.
HCV wykazuje dużą wrażliwość na środki i metody dezynfekcyjne – większą niż wirus zapalenia wątroby typu B (HBV), ale mniejszą niż wirus HIV 1. Jednak nawet śladowa ilość krwi zawierająca cząsteczki HCV, pozostająca na narzędziach w temperaturze pokojowej, może zachować zakaźność nawet do dwóch miesięcy 1.
Wirus HCV występuje w kilku formach genetycznych zwanych genotypami. Dotychczas zidentyfikowano sześć głównych genotypów (oznaczonych numerami 1-6), przy czym w Polsce i Europie najczęściej występuje genotyp 1 3. Chociaż przebieg choroby jest podobny niezależnie od genotypu, zalecenia dotyczące terapii mogą się różnić w zależności od typu wirusa 3.
HCV może wywoływać zarówno ostre, jak i przewlekłe zapalenie wątroby. W postaci ostrej objawy pojawiają się po około 7-8 tygodniach od zakażenia, jednak występują one tylko u 20-30% zakażonych 1. U 75-85% osób zakażonych rozwija się przewlekłe WZW C z wykrywalną wiremią 1. Po latach nieleczone zakażenie może prowadzić do poważnych powikłań, takich jak marskość wątroby (u 5-20% zakażonych po 20-30 latach) 1 oraz rak wątrobowokomórkowy 1.
HCV jest zdolny do wywołania nosicielstwa 1, co w połączeniu z często bezobjawowym przebiegiem choroby sprawia, że wirus ten stanowi poważne wyzwanie dla zdrowia publicznego. Wirusowe zapalenie wątroby typu C jest główną przyczyną raka wątroby w Europie i USA oraz najczęstszym powodem przeszczepów wątroby w tych regionach świata 1.
Jakie są drogi zakażenia HCV?
Wirus zapalenia wątroby typu C przenosi się przede wszystkim przez kontakt z zakażoną krwią. Do zakażenia dochodzi głównie poprzez naruszenie ciągłości tkanek i kontakt uszkodzonej skóry lub śluzówek z krwią osoby zakażonej 4. Wirus HCV znajduje się we krwi i innych tkankach osoby zakażonej, jednak w przeciwieństwie do wirusa HBV, istotną klinicznie zakaźność wykazano jedynie dla krwi 4.
Zakażenie może nastąpić podczas wielu procedur medycznych, takich jak:
- zabiegi związane z naruszeniem ciągłości tkanek (zastrzyki, pobranie krwi, zabiegi stomatologiczne, operacje chirurgiczne) 5
- transfuzja krwi (szczególnie przed 1992 rokiem, gdy nie prowadzono rutynowych badań krwi) 6
- dializy 7
- usuwanie znamion 6
Ponadto istnieje ryzyko zakażenia podczas zabiegów niemedycznych, zwłaszcza gdy używany jest niesterylny sprzęt:
- wykonywanie tatuażu 5
- piercing 7
- akupunktura 3
- makijaż permanentny 3
- zabiegi kosmetyczne (manicure, pedicure) 4
- zabiegi fryzjerskie 4
Wśród osób szczególnie narażonych na zakażenie HCV znajdują się osoby wstrzykujące substancje odurzające (narkotyki) lub inne substancje w celach niemedycznych bez zachowania zasad bezpieczeństwa iniekcji 5. Ryzyko zakażenia zwiększa również wspólne używanie przyborów kosmetyczno-higienicznych, takich jak maszynki do golenia i inne ostre narzędzia kosmetyczne 5.
Badania wykazały, że wirus HCV może zachować zdolność zakaźną w wyschniętej kropli krwi nawet do 6 tygodni w temperaturze otoczenia 4–22°C 6. Jest to istotna informacja, ponieważ nawet zaschniętą krew należy traktować jako potencjalnie zakaźną.
Zakażenie drogą płciową jest oceniane jako ryzyko znikome 5, jednak wzrasta ono w przypadku uszkodzeń oraz stanów zapalnych skóry i błon śluzowych 5. Uważa się, że życie w długoterminowym związku z jednym partnerem zakażonym HCV wiąże się z małym ryzykiem zakażenia, szacowanym na około 5% 8.
Wirus HCV może również przenosić się z matki na dziecko w czasie ciąży i porodu, przy czym ryzyko oceniane jest na około 6% 5 i zależy od ilości wirusa we krwi matki, genotypu wirusa i przebiegu porodu. Należy podkreślić, że wirus nie przenosi się w trakcie karmienia piersią 5.
W przeciwieństwie do niektórych innych patogenów, HCV nie przenosi się przez: codzienny kontakt, kaszel, kichanie, używanie wspólnych naczyń, pomieszczeń biurowych czy transport publiczny 7. Nie ma również ryzyka zakażenia przez ukąszenie komara czy innych owadów krwiopijnych 4.
Jakie objawy mogą świadczyć o zakażeniu HCV?
Zakażenie wirusem HCV charakteryzuje się przede wszystkim skąpoobjawowym lub bezobjawowym przebiegiem. Większość osób zakażonych nie jest świadoma swojego stanu, co znacznie utrudnia wczesną diagnozę i leczenie. Według ekspertów tylko u około 15% pacjentów zakażenie HCV wywołuje objawy 9.
Przebieg zakażenia HCV można podzielić na fazę ostrą i przewlekłą. Ostra faza rozwija się zwykle między 2 a 12 tygodniem od ekspozycji na wirusa 5. Objawy występujące w tym okresie są niespecyficzne i często przypominają grypę, przeziębienie lub zatrucie pokarmowe 7. Pacjenci mogą odczuwać:
- ogólne osłabienie i zmęczenie
- bóle mięśniowo-stawowe
- bóle brzucha, nudności i wymioty
- spadek apetytu i masy ciała
- żółtaczkę (zażółcenie skóry i białkówek oczu)
U niewielkiej liczby pacjentów ostra faza zakażenia ustępuje samoistnie 9. Jednak u 75-85% zakażonych rozwija się przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C. W tej fazie większość chorych nadal nie odczuwa żadnych dolegliwości 6. Najczęściej występującym objawem przewlekłego WZW C jest uczucie silnego zmęczenia, złe samopoczucie oraz obniżony nastrój 10.
Ponadto może pojawić się nieznaczne powiększenie wątroby, a czasem także żółtaczka, występująca stale lub pojawiająca się okresowo 6. W przebiegu przewlekłego zakażenia HCV rzadko występuje również powiększenie śledziony 6.
Charakterystyczną cechą zakażenia HCV jest to, że u ponad 70% chorych występują objawy dotyczące innych narządów i układów niż wątroba 6. Te pozawątrobowe manifestacje zakażenia mogą obejmować: kłębuszkowe zapalenie nerek, liszaj płaski, zespół Sjögrena, idiopatyczne włóknienie płuc czy autoimmunologiczne zapalenie tarczycy 11.
W przypadku gdy choroba przebiega bezobjawowo, pierwszymi oznakami infekcji mogą być objawy związane z powikłaniami WZW C, takimi jak marskość wątroby 3. Wówczas pacjenci mogą zaobserwować niepokojące symptomy jak wodobrzusze, powstawanie siniaków, drobne krwawienia, splątanie, senność, niewyraźna mowa, zaawansowana żółtaczka skóry, pokrzywka, opuchnięte nogi oraz utrata masy ciała 5.
Marskość wątroby w przebiegu WZW C wiąże się również z ryzykiem innych powikłań, takich jak nadciśnienie wrotne, żylaki przełyku oraz zaburzenia układu krzepnięcia 9. Dodatkowo u pacjentów z przewlekłym WZW C mogą występować objawy skórne – plamica uniesiona, liszaj płaski lub łuszczyca 6.
Skąpoobjawowy charakter zakażenia HCV sprawia, że choroba może rozwijać się przez wiele lat bez świadomości pacjenta, prowadząc w konsekwencji do poważnych i nieodwracalnych zmian w wątrobie.
Jak przebiega diagnostyka HCV?
Diagnostyka zakażenia wirusem HCV opiera się na kilku kluczowych badaniach, które umożliwiają wykrycie obecności wirusa w organizmie oraz ocenę stopnia uszkodzenia wątroby. Proces diagnostyczny zwykle przebiega wieloetapowo, rozpoczynając od testów przesiewowych, a kończąc na badaniach potwierdzających aktywne zakażenie.
Test anty-HCV
Podstawowym badaniem przesiewowym w kierunku zakażenia HCV jest oznaczenie przeciwciał anty-HCV w surowicy lub osoczu krwi. Przeciwciała te pojawiają się średnio po 4-10 tygodniach od momentu zakażenia 8. Dodatni wynik testu anty-HCV wskazuje jedynie na kontakt organizmu z wirusem, ale nie potwierdza aktywnego zakażenia 8. U osób z niedoborem odporności oraz dializowanych wynik badania może być fałszywie ujemny 12. Fałszywie dodatnie wyniki mogą wystąpić w chorobach autoimmunologicznych, obecności czynnika reumatoidalnego czy hipergammaglobulinemii 13.
Badanie HCV RNA
Potwierdzenie aktywnego zakażenia HCV wymaga wykonania badań molekularnych wykrywających materiał genetyczny wirusa (HCV RNA) 14. Badanie to wykonuje się metodą PCR (reakcja łańcuchowa polimerazy), która umożliwia wykrycie RNA wirusa już po 1-3 tygodniach od zakażenia 14. Jest to najważniejsze badanie potwierdzające, ponieważ jedynym markerem świadczącym o aktywnym zakażeniu jest obecność materiału genetycznego wirusa 14. Badanie HCV RNA może być jakościowe (wskazuje na obecność lub brak wirusa) lub ilościowe (określa liczbę kopii wirusa we krwi) 15. Oznaczenie ilościowe HCV RNA pozwala na określenie aktywności zakażenia oraz monitorowanie skuteczności leczenia 12.
Elastografia i biopsja wątroby
Elastografia (fibroscan) to nieinwazyjna metoda oceny włóknienia wątroby, polegająca na pomiarze sztywności (twardości) tkanki wątrobowej 16. Badanie trwa około 20 minut, jest bezbolesne i nie wiąże się z ryzykiem dla pacjenta 17. Wynik wyrażony jest w kilopaskalach (kPa) i stanowi średnią z pomiarów wykonanych w różnych miejscach wątroby 18.
Biopsja wątroby była dawniej uznawana za złoty standard w diagnostyce chorób wątroby. Zabieg polega na przezskórnym pobraniu fragmentu tkanki wątrobowej do badania histopatologicznego 17. Obecnie wykonuje się ją rzadziej, głównie w przypadku podejrzenia współistnienia innych chorób wątroby lub rozbieżności między wynikami badań nieinwazyjnych 16.
Ocena poziomu transaminaz
W diagnostyce HCV istotne jest również oznaczenie poziomu enzymów wątrobowych, szczególnie aminotransferaz (ALT i AST). Ich podwyższony poziom może sugerować uszkodzenie komórek wątroby 15. Warto jednak podkreślić, że u prawie 1/3 pacjentów chronicznie zakażonych HCV poziom transaminaz może być stale w normie 19. Dlatego prawidłowe wyniki tych badań nie wykluczają zakażenia HCV 19.
Jak wygląda leczenie HCV?
Leczenie wirusowego zapalenia wątroby typu C przeszło rewolucyjne zmiany w ostatnich latach. Obecnie zakażenie HCV jest całkowicie wyleczalne dzięki nowoczesnym terapiom przeciwwirusowym.
Leki DAA (Direct-Acting Antivirals)
Leki o bezpośrednim działaniu przeciwwirusowym (DAA) stanowią obecnie podstawę terapii HCV. Preparaty te działają bezpośrednio na określone białka wirusa, hamując jego replikację. Współczesne terapie pangenotypowe składają się z 2-4 leków o różnych mechanizmach działania, dzięki czemu są skuteczne niezależnie od genotypu wirusa 20. Leczenie DAA charakteryzuje się wysokim bezpieczeństwem, dobrą tolerancją przez pacjentów oraz minimalną liczbą działań niepożądanych. Zgodnie z aktualnymi zaleceniami towarzystw naukowych, terapię przeciwwirusową należy rozpocząć u wszystkich pacjentów z przewlekłym zakażeniem HCV 21.
Rola interferonu i rybawiryny
Przed wprowadzeniem leków DAA, standardem leczenia HCV była terapia oparta na interferonie w połączeniu z rybawiryną. Skuteczność tego schematu była jednak ograniczona – jedynie około 50% pacjentów uzyskiwało trwałą odpowiedź wirusologiczną 4. Dodatkowo, leczenie to wiązało się z licznymi działaniami niepożądanymi i nie mogło być stosowane u pacjentów z marskością wątroby 4. Od 2014 roku, gdy wprowadzono preparaty DAA, znaczenie interferonu i rybawiryny w leczeniu HCV znacząco zmalało 4.
Czas trwania terapii
Nowoczesna terapia przeciwwirusowa HCV trwa od 8 do 12 tygodni 22. W wyjątkowych przypadkach może być wydłużona do 24 tygodni 4. Jest to znaczne skrócenie w porównaniu z dawniejszymi schematami leczenia, które wymagały nawet kilkudziesięciu tygodni terapii. Plan leczenia dobierany jest indywidualnie przez lekarza specjalistę, z uwzględnieniem genotypu wirusa, stopnia uszkodzenia wątroby oraz ewentualnych chorób współistniejących 4.
Skuteczność leczenia (SVR)
Skuteczność terapii ocenia się poprzez oznaczenie trwałej odpowiedzi wirusologicznej (SVR – Sustained Virologic Response), definiowanej jako brak wykrywalnego RNA wirusa HCV w surowicy 12 tygodni po zakończeniu leczenia 22. Uzyskanie SVR jest równoznaczne z eliminacją zakażenia HCV 23. Nowoczesne terapie DAA charakteryzują się wyjątkowo wysoką skutecznością, sięgającą 95-100% 22. Oznacza to, że praktycznie wszyscy pacjenci poddani leczeniu mogą zostać całkowicie wyleczeni z zakażenia HCV.
Jakie są możliwe powikłania i skutki nieleczonego HCV?
Nieleczone zakażenie HCV prowadzi do stopniowego uszkodzenia wątroby w wyniku przewlekłego stanu zapalnego. Proces ten może trwać wiele lat, często bez wyraźnych objawów klinicznych, jednak skutki mogą być bardzo poważne.
Marskość wątroby
U 5-20% osób przewlekle zakażonych HCV po 20-30 latach rozwija się marskość wątroby 24. W przypadku braku skutecznego leczenia ryzyko jej wystąpienia zależy od nasilenia zmian zapalno-martwiczych i włóknienia wątroby. Czynniki przyspieszające rozwój marskości obejmują spożywanie alkoholu, płeć męską, zakażenie po 40. roku życia, nadwagę, palenie tytoniu, stłuszczenie wątroby oraz współistniejące zakażenie HBV lub HIV 25. Marskość prowadzi do zaburzeń w architektonice wątroby, tworzenia guzków regeneracyjnych i zastępowania prawidłowych hepatocytów przez tkankę łączną 6.
Rak wątrobowokomórkowy (HCC)
Rak wątrobowokomórkowy rozwija się u około 1-4% pacjentów z marskością wątroby o etiologii HCV rocznie 26. Jest to nowotwór o złym rokowaniu – nawet połowa pacjentów z HCC i zakażeniem HCV umiera w ciągu pierwszego roku od rozpoznania 26. Wirus HCV odpowiada za 60-70% przypadków HCC w Europie 26. Ryzyko rozwoju raka wątroby zwiększa się znacząco u osób z marskością, szczególnie przy współistnieniu takich czynników jak wiek powyżej 60 lat, płeć męska, cukrzyca i spożywanie alkoholu 6.
Encefalopatia wątrobowa
Encefalopatia wątrobowa (EW) to zespół zaburzeń neuropsychiatrycznych wynikających z niewydolności wątroby. Marskość wątroby prowadzi do encefalopatii u około 20% chorych rocznie 27. Objawy EW obejmują zaburzenia świadomości, zmiany zachowania, splątanie, a w skrajnych przypadkach śpiączkę. Encefalopatia wiąże się z około 50% jednoroczną śmiertelnością 11. Podstawowym mechanizmem jest toksyczne działanie amoniaku, który nie jest prawidłowo metabolizowany przez uszkodzoną wątrobę 27.
Wodobrzusze
Wodobrzusze (gromadzenie płynu w jamie brzusznej) stanowi częste powikłanie zaawansowanej marskości wątroby. Jest wynikiem nadciśnienia wrotnego i zaburzeń w krążeniu krwi. Powikłaniami marskości są również żylaki przełyku, których pęknięcie może prowadzić do groźnych dla życia krwotoków, obarczonych 30-50% śmiertelnością przy pierwszym epizodzie 6. Trzyletnie przeżycie chorych z marskością wątroby powikłaną wodobrzuszem oraz encefalopatią nie przekracza 50% 6.
Referencje
[1] – https://www.gov.pl/web/gis/wirusowe-zapalenie-watroby-typu-c-wzw-c[2] – https://diag.pl/pacjent/artykuly/hcv-co-to-jest-jaka-chorobe-powoduje/?srsltid=AfmBOoq1CY0xX9FkzEgm2fWAi9PdC72dFo-GjyqsIyavJGzLMKetNO53
[3] – https://wielkoszynski.pl/choroby/wirusowe-zapalenie-watroby-typu-c/
[4] – https://watrobanieboli.pzh.gov.pl/o-programie/dostepne-metody-leczenia-osob-zakazonych-hbv-i-hcv/
[5] – https://www.nowafarmacja.pl/blog/wirus-hcv-jak-mozna-sie-nim-zarazic-jakie-ma-objawy-i-jak-go-leczyc
[6] – https://www.leczhcv.pl/lekarze-konsekwencje-nieleczonego-zakazenia-hcv/index.html
[7] – https://diag.pl/pacjent/artykuly/hcv-co-to-jest-jaka-chorobe-powoduje/?srsltid=AfmBOopHpyCPEwpCirI8xr6OyUhipgEQxteu9wVmCU3n6oCbjRPC9-io
[8] – https://www.doz.pl/czytelnia/a16405-Anty-HCV__badanie_normy._Przyczyny_i_objawy_zakazenia_HCV
[9] – https://www.luxmed.pl/dla-pacjenta/artykuly-i-poradniki/wzw-typu-c-co-to-za-choroba-objawy-i-metody-leczenia
[10] – https://www.nowafarmacja.pl/blog/wirusowe-zapalenie-watroby-typu-c-wzw-c-objawy-i-leczenie
[11] – https://gastroenterologia-praktyczna.pl/a3707/Encefalopatia-watrobowa—–podzial-i-rozpoznanie.html/
[12] – https://www.synevo.pl/hcv-rna-ilosciowo/
[13] – https://www.synevo.pl/hcv-przeciwciala/
[14] – https://watrobanieboli.pzh.gov.pl/o-programie/diagnostyka-zakazen-wirusowego-zapalenia-watroby-typu-b-i-c/
[15] – https://www.labtestsonline.pl/test/wzw-typu-c-badania
[16] – https://www.mp.pl/pacjent/gastrologia/lista/96554,elastografia-czy-biopsja-watroby-ktore-badanie-jest-dokladniejsze
[17] – https://port-zdrowia.pl/post/biopsja-watroby-czy-elastografia/
[18] – https://port-zdrowia.pl/post/elastografia-swe-bezinwazyjna-ocena-wloknienia-watroby/
[19] – https://biotechnologia.pl/farmacja/nowe-technologie-w-diagnostyce-wzw-c,15775
[20] – https://aptekaszpitalna.pl/bezpieczenstwo-terapii/wirusowe-zapalenie-watroby-typu-c-w-praktyce-farmaceuty-klinicznego/
[21] – https://www.gov.pl/attachment/99ba2155-d9ac-4746-b188-2925757a08a4
[22] – https://santelab.pl/publikacje/badanie-hcv-hepatitis-c-diagnostyka-testy-wyniki
[23] – https://watrobanieboli.pzh.gov.pl/czy-mozna-calkowicie-wyleczyc-sie-z-wzw-c/
[24] – https://epibaza.pzh.gov.pl/story/wirusowe-zapalenie-w%C4%85troby-typu-c-informacje-og%C3%B3lne
[25] – https://www.mp.pl/pacjent/gastrologia/choroby/watroba/51191,wzw-typu-c-i-przewlekle-zapalenie-watroby
[26] – https://www.medexpress.pl/pacjent/aktualna-sytuacja-dotyczaca-zakazen-i-leczenia-hcv-w-polsce-46447/
[27] – https://journals.viamedica.pl/forum_medycyny_rodzinnej/article/download/38528/27004
